Riflesso stapediale: cos'è e cosa significa se è assente
Sul referto dell'esame impedenzometrico compare spesso una riga dedicata ai riflessi stapediali: "presenti", "assenti", "ipsi", "contra". Sono indicazioni brevi, ma dicono molto sul funzionamento dell'orecchio. Il riflesso stapediale è la contrazione automatica di un minuscolo muscolo dell'orecchio medio in risposta ai suoni forti: misurarlo permette di controllare in pochi secondi l'orecchio medio, la coclea, il nervo acustico, una parte del tronco encefalico e il nervo facciale.
Key Takeaways
- Cos'è: la contrazione involontaria del muscolo stapedio quando arriva un suono intenso.
- Dove si misura: con l'impedenzometria, un esame indolore che dura pochi minuti.
- Valori normali: in chi sente bene il riflesso compare in genere intorno a 85–90 dB HL; oltre i 100 dB HL la soglia si considera elevata.
- Presenti bilateralmente: di solito è un segno di buon funzionamento di orecchio medio e vie nervose, da entrambi i lati.
- Assenti: le cause più comuni sono problemi dell'orecchio medio, come otite o otosclerosi; più raramente un problema del nervo acustico o del nervo facciale.
Cos'è il riflesso stapediale
Cosa fa il muscolo stapedio?
Il muscolo stapedio è il muscolo scheletrico più piccolo del corpo umano. Si trova nell'orecchio medio: nasce da una piccola sporgenza ossea della cassa del timpano, l'eminenza piramidale, e con il suo tendine si attacca alla staffa, l'ultimo dei tre ossicini. È comandato dal nervo facciale (VII nervo cranico).
Quando si contrae, tira la staffa e irrigidisce la catena degli ossicini e il timpano: in questo modo riduce la quantità di suono trasmessa all'orecchio interno. Lavora insieme a un altro piccolo muscolo, il tensore del timpano, che si inserisce sul martello, ma tra i due è lo stapedio il più importante per questo riflesso.
A cosa serve il riflesso stapediale
- Protezione: attenua i suoni molto forti prima che raggiungano la coclea, contribuendo a proteggerla.
- Ascolto nel rumore: secondo diverse fonti contribuisce anche a distinguere meglio i suoni utili, come la voce, in mezzo al rumore di fondo.
La protezione però è solo parziale: il riflesso non previene del tutto i danni da rumore e non funziona allo stesso modo in tutti, perché varia con l'età e con eventuali malattie dell'orecchio. Per questo non sostituisce gli otoprotettori.
Muscolo stapedio, iperacusia e acufene
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L'arco riflesso stapediale: il percorso del segnale
Perché il riflesso compaia, il segnale deve fare un percorso preciso, detto arco riflesso. Ogni tappa può essere il punto in cui qualcosa non funziona:
- Orecchio medio e coclea: il suono attraversa timpano e ossicini e arriva alla coclea.
- Nervo acustico (VIII nervo cranico): porta il segnale al tronco encefalico, fino ai nuclei cocleari ventrali.
- Complesso olivare superiore: da qui il segnale viene distribuito su entrambi i lati del tronco encefalico; è questo incrocio che rende il riflesso bilaterale.
- Nucleo del nervo facciale: riceve il comando su entrambi i lati.
- Nervo facciale (VII nervo cranico): con un suo piccolo ramo raggiunge il muscolo stapedio, che si contrae.
In sintesi la via acustica è il tratto che va dall'orecchio al tronco encefalico, la via motoria quello che dal tronco torna, attraverso il nervo facciale, al muscolo.
Riflesso ipsilaterale e controlaterale
Grazie a questo doppio percorso il riflesso si studia in due modi:
- ipsilaterale ("ipsi"): il suono viene inviato nello stesso orecchio in cui si misura la contrazione;
- controlaterale ("contra"): il suono viene inviato nell'orecchio opposto, con una cuffia, e la contrazione si misura con la sonda nell'altro.
Confrontare le due modalità, nelle due orecchie, aiuta lo specialista a capire dove si trova un eventuale problema: nell'orecchio medio, nella coclea, nel nervo acustico, nel tronco encefalico o nel nervo facciale. Di norma la soglia ipsilaterale è leggermente più bassa di quella controlaterale.
Come si misura il riflesso stapediale
Il riflesso stapediale si misura durante l'impedenzometria, di solito subito dopo il timpanogramma. È un esame oggettivo, indolore, che dura pochi minuti in tutto e viene eseguito dall'otorinolaringoiatra o dall'audiologo.
Una piccola sonda con gommino viene appoggiata all'ingresso del condotto uditivo. Lo strumento invia suoni via via più forti e registra se il timpano diventa più rigido: è il segno che lo stapedio si è contratto. La misura si fa alla pressione in cui il timpano si muove meglio, cioè al picco del timpanogramma; se il picco non c'è, si fa a pressione atmosferica.
I suoni usati per evocare il riflesso sono in genere toni a 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, oppure un rumore a banda larga. Lo specialista cerca la soglia del riflesso: l'intensità più bassa, in decibel, alla quale compare la contrazione.
Il grafico del riflesso stapediale
Sul referto il riflesso può comparire in due modi:
- come tracciato: una piccola deflessione della curva, che indica la contrazione del muscolo, per ciascuna frequenza e intensità provata;
- come tabella o sigla: per ogni orecchio e per ogni frequenza viene indicata la soglia in dB, oppure "presente", "assente" o "non evocabile", separando ipsi e contra.
Quali sono i valori normali del riflesso stapediale?
In una persona con udito normale il riflesso stapediale compare in genere intorno a 85–90 dB HL. Una soglia oltre i 100 dB HL si considera elevata. Detto in un altro modo, il riflesso richiede un suono di circa 70 dB più forte della soglia uditiva della persona: per questo è un test "sopraliminare", che non misura quanto si sente ma come reagisce l'orecchio ai suoni forti.
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Esito |
Soglia |
Cosa significa in genere |
|---|---|---|
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Presente |
Con soglia intorno a 85–90 dB HL |
Valore normale |
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Presente |
Con soglia oltre 100 dB HL |
Soglia elevata: va interpretata con gli altri esami |
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Assente o non evocabile |
- |
Nessuna contrazione registrata fino all'intensità massima provata |
Riflesso stapediale e recruitment
Cosa significa avere i riflessi stapediali presenti bilateralmente?
Avere i riflessi stapediali presenti bilateralmente significa che il muscolo stapedio si contrae in entrambe le orecchie, sia con lo stimolo ipsilaterale sia con quello controlaterale. In genere è un buon segno: indica che tutto l'arco riflesso funziona, da entrambi i lati, cioè:
- l'orecchio medio trasmette bene il suono e il timpano è mobile;
- la coclea e il nervo acustico portano il segnale al tronco encefalico;
- il nervo facciale arriva a far contrarre il muscolo.
Sul referto si trova spesso una frase come "timpanogramma di tipo A bilateralmente con presenza di riflessi stapediali": è il quadro tipico di un orecchio medio normale.
Riflessi presenti, però, non vogliono dire per forza che l'udito sia perfetto. Come visto sopra, in un'ipoacusia cocleare i riflessi possono essere presenti grazie al recruitment. Per sapere quanto si sente serve l'esame audiometrico, che infatti si esegue quasi sempre insieme all'impedenzometria.
Riflessi presenti parzialmente o soglia innalzata
Timpanogramma di tipo A: cosa significa
Il timpanogramma di tipo A è la curva dell'orecchio medio normale. Nel grafico ha la forma di una piccola "tenda", con un picco ben visibile e centrato intorno allo zero: vuol dire che la pressione dietro il timpano è uguale a quella esterna, che la tuba di Eustachio funziona e che timpano e ossicini si muovono liberamente, senza catarro o liquido nell'orecchio medio. Esistono due varianti, che conservano il picco intorno allo zero ma con un'altezza diversa:
- tipo As: il picco è basso, perché il sistema timpano-ossicini è più rigido del normale, ad esempio per timpanosclerosi o per una staffa bloccata;
- tipo Ad: il picco è molto alto, perché il sistema è troppo mobile, ad esempio per un timpano flaccido o per un'interruzione della catena degli ossicini.
Letto insieme ai riflessi stapediali, il tipo A dice ancora di più:
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Referto |
Cosa indica di solito |
Quadro |
|---|---|---|
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Timpanogramma di tipo A bilateralmente con presenza di riflessi stapediali |
Orecchio medio e arco riflesso funzionanti da entrambi i lati |
E' il quadro normale |
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Timpanogramma di tipo A (o As) con assenza di riflessi stapediali |
Nessun catarro e pressione normale, ma qualcosa impedisce il riflesso |
L'otosclerosi, in cui la staffa è bloccata; più raramente un problema della coclea, del nervo acustico o del nervo facciale |
- Un timpanogramma di tipo A esclude quindi i problemi più comuni dell'orecchio medio, come catarro e disfunzione della tuba, ma non dice quanto si sente: per questo va sempre letto insieme all'esame audiometrico.
- Riflessi presenti, però, non vogliono dire per forza che l'udito sia perfetto. Come visto sopra, in un'ipoacusia cocleare i riflessi possono essere presenti grazie al recruitment. Per sapere quanto si sente serve l'esame audiometrico, che infatti si esegue quasi sempre insieme all'impedenzometria.
Riflessi presenti parzialmente o soglia innalzata
Quali sono le possibili cause dell'assenza dei riflessi stapediali?
Un riflesso stapediale assente, o "non evocabile", significa che lo strumento non ha registrato la contrazione dello stapedio fino all'intensità massima provata. Può succedere quando si interrompe uno qualsiasi dei punti dell'arco riflesso. Le cause più frequenti riguardano l'orecchio medio; quelle legate ai nervi sono più rare
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Dove si trova il problema |
Esempi |
Come appare di solito |
|---|---|---|
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Orecchio medio |
Otite media con catarro, perforazione del timpano, otosclerosi, interruzione della catena degli ossicini |
Riflesso assente o ridotto, spesso con timpanogramma alterato |
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Coclea |
Ipoacusia neurosensoriale grave |
Riflesso assente; nelle forme lievi o medie può essere presente per il recruitment |
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Nervo acustico |
Neurinoma dell'acustico, neuropatia uditiva |
Riflesso assente o con decadimento rapido, anche con udito normale o quasi |
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Tronco encefalico |
Lesioni delle vie uditive centrali |
Alterazioni di ipsi e/o contra con schemi particolari |
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Nervo facciale |
Paralisi del facciale |
Riflesso assente nel lato colpito, con orecchio medio normale |
Otite e catarro nell'orecchio medio
- È la causa più comune, soprattutto nei bambini. Se dietro il timpano c'è catarro o liquido, il timpano non riesce a muoversi e lo strumento non può registrare la contrazione: il riflesso risulta assente e il timpanogramma è spesso piatto, di tipo B.
- Anche un calo dell'udito trasmissivo modesto può bastare: oltre i 20 dB circa il 40% delle persone non ha il riflesso, a 40 dB circa l'80%. Quando l'otite guarisce, di solito i riflessi ricompaiono.
Otosclerosi ed effetto on-off
- Nell'otosclerosi la staffa si fissa progressivamente all'osso circostante e non riesce più a muoversi. Per questo il riflesso stapediale è molto utile nella diagnosi:
- nelle fasi iniziali può comparire un riflesso "difasico", noto come effetto on-off: invece della normale contrazione, lo strumento registra un piccolo cambiamento all'inizio e alla fine dello stimolo;
- nelle fasi più avanzate il riflesso diventa assente, ed è il reperto più frequente al momento della diagnosi.
Neurinoma dell'acustico e altre cause retrococleari
- Un riflesso assente in una persona che sente bene o quasi può far sospettare un problema del nervo acustico, come un neurinoma (un tumore benigno del nervo).
- In questi casi lo specialista può eseguire anche il test del decadimento del riflesso (reflex decay): si invia un suono continuo per 10 secondi e si osserva se la contrazione si mantiene.
- Se l'ampiezza si dimezza entro questo tempo, il test è considerato positivo e orienta verso un problema del nervo. L'esame di riferimento per confermare il sospetto resta però la risonanza magnetica.
Assenza di riflessi stapediali: quando preoccuparsi
Come si cura l'assenza del riflesso stapediale
Non esiste una cura per il riflesso in sé: si cura la causa. Un'otite con catarro si tratta e spesso i riflessi tornano; nell'otosclerosi si può ricorrere alla chirurgia della staffa o agli apparecchi acustici; nelle forme neurosensoriali si valuta l'apparecchio acustico; una paralisi del facciale segue il proprio percorso di cura. È l'otorinolaringoiatra a indicare la strada, in base alla causa individuata.
